Tässä viestissä en paneudu syvälle Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon (jatkossa "sote") uudistuksen vaiheisiin ja yhteyksiin eri puolilla saatuihin kokemuksiin. Ruodin kohteen virittämässä sävyssä Kilpailu- ja kuluttajaviraston (jatkossa "virasto") julkaiseman, Ari Ahosen, Liisa Vuorion ja Tuuli Tähtisen (jatkossa "tekijät") laatiman selvityksen tiivistelmää sivulla 9 ja johdantoa sivuilla 11 - 19 kiinnittäen huomion lähes yksinomaan kyseisiin sivuihin. Palaan myöhemmin sivuihin 20 - 74.
Yleisiä huomiota: Ensinnä totean, että tekijät käyttävät sangen hävytöntä viitteiden kirjaustapaa. Esimerkiksi tarkasteltavilla johdannon 9 sivuilla viitataan 12 kertaa Heikki Hiilamon mielipidekirjaan mainitsematta minne päin kirjaa ja mihin asiayhteyteen viite kohdistuu. Toki kriittinen lukija huomaa helposti, että viittaukset liittyvät hyvin yleisluontoisiin ja todistusvoimattomiin väittämiin jotka johdannossa heitettyinä leimaavat selvityksen poleemiseksi indoktrinaatioksi. Tarkempi viittausten kirjaaminen saattaisikin avata lukijalle väärällä hevosella ratsastamisen!
Toiseksi totean, että tekijöiden käsitys veroilla ja veroluoteisilla maksuilla rahoitettavan soten tarkoituksesta näkyy viraston tehtävän vinouttamana. Tavoitettavuus, asiakaslähtöisyys, asiakastyytyväisyys ja oikeus valintaan ovat ihan kivoja juttuja, mutta eivät soten varsinaisia tavoitteita. Sellaiset välineet palvelevat julkisen rahoituksen hyväksyttävyyttä, mutta eivät silti muutu tavoitteiksi. Soten tavoite ei ole tuottaa viihdettä ja palvoa konsumeristista narisismia vaikka vaikuttavuuden kannalta tärkeän mandaatin hankinnassa sellaisetkin näkökulmat joudutaan jossain määrin ottamaan huomioon.
Kolmanneksi totean, että tekijät kirjaavat varsin suorasukaisesti soten ongelmia ja uudistuksen yhteydessä nähtyjä kissanhännänvetoja. Lukijan ei pidä tästä haksahtaa ennakko-oletukseen, että tekijät olisivat valinneet lähteensä avarakatseisesti ja heidän omat lausumansa olisivat jossain suhteessa muita puhtoisempia tai oivaltavampia.
Kommentteja tiivistelmään - sivu 9 Tekijät kirjaavat kappaleissa 1 - 2 logiikan: Terveyspalveluujen kysyntä kasvaa ja julkisen palvelutuotannnon tuottavuus kehittyy heikosti => tarvitaan kilpailumekanismia = asiakkaan vapautta hylätä heikkolaatuisina tai kalliina pitämänsä palvelut.
Tässä ongelmallista on, että
- julkisen palvelutuotannon tuottavuuden heikko kasvu on myytti. Poskiontelotulehduksen diagnoosi, sepelvaltimoiden avaaminen ja kaihileikkaus ovat pudonneet kustannukseltaan murto-osaan parissa kymmenessä vuodessa. Loogisena vertailuna voisi sanoa, että tietokoneteollisuudessa tuottavuuden kasvu on ollut negatiivinen kun 1980-luvulla PC käynnistyi 15 sekunnissa ja nyt samanhintainen kone vaatii käynnistyäkseen minuutin!
- THL on vast'ikään todennut, että asiakkaiden mahdollisuus vertailla terveyspalvelujen laatua on varsin heikko
- asiakas tuskin tietää palvelujen hinnoista tuon taivaallista, jos maksajana on maakunta palvelun tuottajan ottaman kokonaisvastuun mukaisesti. Vaikka asiakas tulisikin tietämään saamansa palvelun laskennallisen kustannuksen, hänen omasta ajattelutavastaan riippuisi suosisiko hän halpaa vai kallista palvelua jos ei itse laskua maksa. Paradoksaalista kyllä tekijät itsekin huomaavat tämän kappaleessa 8.
Tekijät itse tiedostavat kappaleessa 3 terveydenhuollon kilpailutuksessa ongelmia, mutta toteavat että
"ainakin monet perustason palvelut ovat paljolti normaaleja palveluhyödykkeitä, joiden kohdalla kilpailumekanismin nykyistä laajempi käyttö on mahdollista." Tämä jää puhtaasti tekijöiden mielipiteeksi. Paljon helpompaa olisi osoittaa, että nimenomaan valikoimattoman perustason palveluiden tuotteistaminen (muutoin kuin kannetun vastuun keskihinnoittelulla, joka sekin on hyvin ongelmallista) on olennaisesti vaikeampaa kuin asiantuntijan valitsemien määriteltyjen prosessien ja hoitotoimenpiteiden kohdalla.
Kappaleessa 4 todetaan Ruotsin ja Suomen terveyspalvelujen institutionaaliset piirteet hyvin samankaltaisiksi. Tekijät eivät mainitse ajankohtaa, jota heidän lausumansa tarkoittaa. Paneutumatta tässä yhteydessä syvemmin asiaan totean, että merkittävin yhtäläisyys Ruotsin ja Suomen terveydenhuollossa on vuosikymmeniä jatkunut institutionaalinen erilaisuus suurimpien kaupunkien ja syrjäisempien seutujen palveluvarustuksessa sekä järjestelmien sekavuus. Näitä on pidettävä järjestelmiin liittyvinä vääristyminä eikä yhdistävinä institutionaalisina piirteinä.
Kappale 6 kokonaisuudessaan:
"Suomen sote-uudistuksen kannalta keskeistä on, että Ruotsissa ei ole uudistusta suunniteltaessa ja sen tavoitteita asetettaessa kiinnitetty siinä määrin huomiota kustannusten hallintaan ja kestävyysvajeen näkökulmaan kuin kotimainen talouden tilannekuva edellyttää. Ruotsissa kustannukset ovat kasvaneet – mutta vain vähän.
Tuloksiin nähden järjestelmä on sangen tehokas. Säästöjen saavuttaminen ei edes ollut Ruotsin uudistuksen tavoitteena.Näinpä! Selvityksen näkökulma on, että sosiaali- ja terveydenhuollon tuloksia ovat yrittäjien pääsy alalle, valinnanvapauden lisääntyminen ja asiakastyytyväisyys. Tästä näkökulmasta vaikkapa Karolinska institutet on ruotsalaisille veronmaksajien rahaa Baumollin taudilla syövä byrokraattipesä eikä kansainvälisesti arvostettu terveydenhuollon tehokkuusinnovaatioita tuottava huippuyksikkö!
Kommentteja johdantoon, sivut 11 - 19 Sivu 11, kappaleesta 1:
"Muun muassa Wagnerin laki, Baumollin tauti ja väestön ikääntyminen ovat johtamassa siihen, että terveydenhoidon kustannukset uhkaavat karata käsistä, jos mitään uudistuksia ei tehdäYllä käsittelin hiukan tuottavuuskysymystä ja tähän vielä Laikan kommentista:
-Baumol'in tauti on aivan todellinen ilmiö, mutta se ei ole yksiselitteisesti kielteinen ilmiö. Itse asiassa se kuvaa juuri erinäisiä kehittyneiden yhteiskuntien ja niissä elävien ihmisten piirteitä, joita libertaarit kieltäytyvät säännönmukaisesti ymmärtämästä. Toisin sanoen vika on taas tosiasioissa
...
-Raportissa mainittu tuottavuuden kasvu on erkaantunut palkkakehityksestä aikoja sitten, ja se ei tietääkseni ole tapahtunut palkansaajan hyväksi. Tuhannen taalan kysymys on, mihin ero on siirtynyt, ja onko se Myönteinen Ilmiö
-Olisi kiinnostavaa verrata julkisen sektorin työntekijöiden palkkakehitystä eri maissa yksityisen sektorin työntekijöiden palkkakehitykseen, ja verrata molempia tuottavuuden kehitykseen
MUTU: Kunnanlääkärin/sairaalalääkärin palkkataso on 50 vuodessa pudonnut teollisuuden keskiansioon nähden alle puoleen, yksityislääkärin ansiotaso säilyttänyt asemansa ja osin huomattavasti parantanut. Tämä ei johdu tuottavuuksien erilaisista kehityksistä ellei tuottavuutena pidetä kykyä saada rahaa, jolloin "Baumollin tauti" jää käsitteellisesti absurdiksi.
Sivu 11 kappaleesta 5 (sama toisin sanoin sivun 12 kappaleessa 1):
"... suomalaisessa keskustelussa on edelleen joitakin erikoisia piirteitä: vaikutelmaksi varsin värikkäistä vaiheista on jäänyt väistämättä ainakin osin se, ettei asiantuntijoita ole haluttu kuulla tai ettei kansainvälisistä kokemuksista ole haluttu ottaa oppia; ikään kuin olisi haluttu tehdä suuri sote-uudistus, jossa paljon mikään ei kuitenkaan muuttuisi, vaikka alussa mainitut kehityssuunnat edellyttävät sitä." Suomalaisessa tarkastelussa lienee poliittisesti totta, että ensin ajettiin soteuudistuksella kuntauudistusta ja sitten maakuntamallia. Onko Kilpailu- ja kuluttajavirasto liittynyt nyt samaan asiantuntijat sivuuttavaan kööriin omaa keppihevostaan laiduntamaan onkin nyt tarkastelun kohteena. Teesini mukaan juuri näin on käynyt. Todellisilla asiantuntijoilla on perusteltua syytä olla huolissaan mitä kaikkia tavoitteita välttämättömän soteuudistuksen nimissä ajetaan ja kuinka sosiaali- ja terveydenhuollon arkinen työ ja kehittämien tästä sopasta selviytyy.
Sivu 12, kappaleesta 3:
"Esimerkiksi eräässä vaiheessa esillä olleilla alueellisilla tuotantomonopoleilla voidaan varmasti turvata syrjäseutujen palvelut, mutta ei korjata kestävyysvajetta tai parantaa palveluita (Hiilamo, 2015; Ekström, et al, 2014)"Näin
Elinkeinoelämän
VAltuuskunta Ekström et al suulla.
Sivu 13, kappaleesta
"Suomessa on historiallisesti totuttu katsomaan Ruotsin suuntaan – ikään kuin hieman häpeillen ja ylöspäin. Silmiinpistävää on, että nyt kun tähän kerrankin olisi ollut hyvät syyt, näin ei kuitenkaan ole haluttu tehdä. Ainakin muutamille Ruotsin mallista on tullut melkein kirosana, jota ei saa lausua ääneen ja josta olisi parempi vaieta kokonaan."Viittaan tekijoiden oman tiivistelmän kappaleeseen 6 yllä.
Sivu 15, kappaleesta 3
"Yksi osa näitä uusia ratkaisuja – muodossa tai toisessa – ovat toimivat markkinat ja valinnanvapaus. Tämä on se näkökulma, joka Kilpailu- ja kuluttajavirastoa asiassa kiinnostaa ja jonka vuoksi tämä selvitys on laadittu. Nimenomaan kotimarkkinoiden kilpailullisuuden edistäminen on tärkeimpiä virastolle asetettuja strategisia tavoitteita."Näinpä! Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittäminen ei ole viraston eikä tekijöiden tähtäimessä vaan valinnanvapauden ja kilpailun ylläpitäminen. Tässä hyveeksi korotettuna ja kirjallisuuden tulkinnan läpäisevänä suotimena.
Eipä tämän jälkeen ole ihme, että virasto väittää maakunnallisten tuotantoyksikköjenkin yhtiöittämisen laista johtuvaksi vättämättömyydeksi!
Ja lopulta:
Sivu 17, kappaleesta 2
"Valinnanvapaus nimittäin vie viranomaiselta vallan päättää, milloin potilas pääsee lääkäriin tai kuka palvelun tuottaa. Raha taas seuraa tällöin potilasta eikä byrokraattia, mikä pakottaa myös julkisen palveluorganisaation kehittämään toimintaansa aikaisempaa aktiivisemmin."Puuttumatta viraston omien "byrokraattien" paljastaviin käsityksiin muiden "byrokraattien" himojen laaduista jään kysymään: Siis minkä "julkisen palveluorganisaation", jos viraston kannan mukaan mennään?
mks
PS:
"Kansainvälisten vertailujen perusteella Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden toteuttamismalli on perinteisesti ollut kitsas mutta suhteellisen tehokas. Raportin sivu 70, kolmas kappale.
